8. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez81
NYILATKOZAT 
a Gyvt. 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és a Gyvt. 21/B. § (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes intézményi gyermekétkeztetés igénybevételéhez

1. Alulírott ................................................................. (születési név: ...........................................................,
születési hely, idő ................................., ..... ... ... anyja neve: .....................................................................) 
................................................................................................................................................ szám alatti lakos, mint a
1.1. ......................................................... nevű gyermek (születési hely, idő .............................., ..... ... ... 
anyja neve: ................................................................................................),
1.2. ......................................................... nevű gyermek (születési hely, idő .............................., ..... ... ... 
anyja neve: ................................................................................................),
1.3. ......................................................... nevű gyermek (születési hely, idő .............................., ..... ... ... 
anyja neve: ................................................................................................)*,

szülője/más törvényes képviselője/gondviselője (a megfelelő aláhúzandó) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi jogcím alapján kérem, mivel a gyermek(ek):**

a) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül ............... év .................hónap ........... napjától,
b) tartósan beteg vagy fogyatékos,
c) családjában három vagy több gyermeket nevelnek,***
d) nevelésbe vételét rendelte el a gyámhatóság, vagy e) utógondozói ellátásban részesül.

2. Az étkeztetés biztosítását
□ kizárólag a déli meleg főétkezés, vagy
□ a déli meleg főétkezés mellett egy kisétkezés, vagy
□ a déli meleg főétkezés mellett két kisétkezés, vagy
□ kollégiumi, externátusi ellátás esetén a következő étkezések: ………………………………………… vonatkozásában kérem.

3.  Kérem diétás étrend biztosítását: igen / nem (a választott lehetőség aláhúzandó!) a következő egészségi állapotra tekintettel: ......................................................

4. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyúttal hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

....................................................
az ellátást igénybe vevő
(szülő, más törvényes képviselő, nevelésbe vett gyermek esetén az ellátást nyújtó nevelőszülő, intézményvezető) aláírása

* A pont csak akkor töltendő, ha az ugyanazon intézménybe járó több gyermeke után ugyanazon jogcímen igényli a szülő/más törvényes képviselő/gondviselő a normatív kedvezményt. Ha különbözik a jogcím, gyermekenként külön nyilatkozatot kell kitölteni. A gyermekek számának megfelelően a sorok értelemszerűen bővíthetőek.

** A megfelelő pont jelölendő! Az f) pont kizárólag abban az esetben jelölhető, amennyiben az ellátást igénybe vevő gyermek az a)-e) pontok szerinti feltételek egyikének sem felel meg.

*** A gyermekek számának meghatározásánál figyelembe veendő gyermekek köre: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező 18 éven aluli gyermek; a 25 évesnél fiatalabb, köznevelési intézményben nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, a nappali oktatás munkarendje szerint szervezett felnőttoktatásban részt vevő vagy felsőoktatási intézményben nappali képzésben tanuló gyermek és életkortól függetlenül a tartósan beteg vagy súlyos fogyatékos gyermek, kivéve a nevelőszülőnél ideiglenes hatállyal elhelyezett gyermek, valamint a nevelőszülőnél elhelyezett nevelésbe vett gyermek és utógondozói ellátásban részesülő fiatal felnőtt.